著作起首： 中华骨科杂志探花 小宝， 2023，43(11) : 677-686
作家：徐宝山 黎宁 许海委 王涛 马信龙
提要 主张探讨胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCFs）伴后凸荒唐的分级手术拯救计策及平衡负载理念的应用价值。法式
对胸腰椎OVCFs并吞后凸荒唐需要手术拯救的患者，阐明是否存在神经压迫、后凸形状、矢状面指数（sagittal index，SI）、椎体是否严重塌陷（椎体前缘和中部高度小于相邻椎体平均高度的1/3）和骨折可复性，应用平衡负载理念制定分级手术计策。胸腰椎OVCFs伴后凸荒唐患者56例，男11例、女45例，年齿（75.6±9.3）岁（规模61~85岁）。总计患者均有腰背部痛苦。24例无神经损害症状，行体位复位、经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）。32例有神经损害症状，5例伴弧形后凸且SI<20°者行ponte截骨矫形手术；15例伴角状后凸或si>15°者行经椎弓根截骨（pedicle subtraction osteotomy，PSO）或经椎舛误截骨矫形手术；11例椎体严重塌陷严重且SI>15°者和1例骨水泥松动移位者行椎体切除重建矫形和会术，4例给与后路脊椎切除（posterior vertebral column resection，PVCR）、8例给与前路椎体切除重建聚拢后路矫形和会术。给与痛苦视觉模拟评分（visual analog score，VAS）、Oswestry功能艰涩指数（Oswestry dysfunction index，ODI）和患者症状较术前改善的惬意度评估临床疗效。扫尾总计患者均取得随访，随访时候为（24.2±12.1）个月（规模12~60个月）。24例PKP术后症状昭彰改善，1例PKP术后相邻椎体骨折再次行PKP后好转。32例减压矫形术中出血量为（960±620） ml（规模400~1 800 ml）；术中出血量PVCR组>PSO组和前后聚拢组>Ponte截骨组。手术时候为（4.3±1.9） h（规模2~7 h）。32例患者术后症状均改善，末次随访时VAS评分自术前（7.0±2.6）分下跌至（1.4±1.1）分，ODI自术前60.4%±16.2%下跌至9.5%±5.8%，SI自术前18.1°±4.3°下跌至5.6°±4.3°。随访技术发生东说念主工椎体和钛网塌陷12例，8例塌陷1~2 mm、4例塌陷3~4 mm，均未发生椎体骨折、内固定移位或松动失败。末次随访时患者总体惬意度优14例（症状改善>80%）、良30例（症状改善50%~80%）、可12例（症状改善<50%），优良率为78.6%。论断
参照平衡负载理念制定胸腰椎OVCFs伴后凸荒唐的分级手术计策有意于复原脊柱前中柱平衡负载，缩小内固定移位和松动失败的风险，临床疗效优良。跟着社会东说念主口老龄化，胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）患者渐渐增多，症状微细、后凸过程不重者不错通过制动等保守拯救而好转，症状严重者行经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty， PVP）和经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty， PKP）不错快速镇痛和复原活动[1，2，3，4，5]。少数胸腰椎OVCFs伴后凸荒唐而出现毅力性腰背痛，以致出现神经压迫症状，其拯救存在争议和挑战。保守拯救常残留后凸荒唐，矗立和行走负重后前中柱负载加多容易使后凸发达，骨折块还可后移突入椎管。Tsujio等[6]陈述OVCFs因骨折不平稳而不愈合的发生率为13.5%，3%的患者因骨块移位导致迟发性神经损害，在弯腰或活动时后凸加剧产生下肢辐射性痛苦、麻痹，还可发生矢状面失平衡，躯干前倾，需要手术矫正后凸荒唐。Spiegl等[7]分析胸腰椎OVCFs伴后凸荒唐会加多前哨椎体的轴向垂直压缩应力，导致垂直力矢量前移，使后凸荒唐进一步加剧，因此需要手术矫正后凸、复原脊柱360°平稳性和平衡负载。
是否存在神经压迫是影响胸腰椎OVCFs手术聘用的环节要素。有些无神经压迫的崭新骨折、腐化骨折骨坏死（Kummell病）不错通过体位复位和PKP改善后凸并加多脊柱前中柱的负载智商；一些相对平稳的胸腰椎OVCFs伴轻度弧形后凸仍可通过PVP或PKP起到镇痛、加多脊柱前中柱强度和负载智商的作用，幸免进一步塌陷。对存在神经压迫者需要给与减压和矫形手术，而骨质疏松的椎体内骨小梁稀少，抗拔出力很低，给与临床常用的椎弓根螺钉矫形固定系统可因枯竭前中柱撑抓而引起后路内固定移位和松动。因此，术前必须评估前中柱负载智商，使脊柱平衡负载[8，9，10，11，12，13，14]。
载荷共享理念对胸腰椎平稳性的重建十分伏击。生物力学考虑标明胸腰椎前中柱承担约2/3的轴向载荷，如前中柱失去负载智商。后柱将承担过多的载荷和悬臂样张应力，容易导致后路椎弓根内固定失败和后凸荒唐加剧。胸腰椎OVCFs的椎弓根螺钉抗拔出力下跌，如前中柱弗成负载更容易发生内固定松动和移位，骨水泥可加多螺钉抗拔出力，但弗成十足幸免其发生，且会加多翻修难度。长节段固定不错加多即刻平稳性，但会加多远端螺钉的剪切应力，远端螺钉拔出并不稀少。因此胸腰椎OVCFs伴后凸荒唐除矫正后凸外，还需要复原脊柱前中柱负载，使脊柱平衡负载材干减少内固定剪切应力和松动失败[15，16，17]。当今评估胸腰椎前中柱负载的形状学参数好多，其中矢状面指数（sagittal index，SI）和椎体塌陷过程是两个直不雅、方便的方针。Farcy等[16]觉得SI>15°时后凸会发达，需要手术复原前中柱撑抓；一般觉得椎体前中部塌陷至不及原高度的1/3是严重塌陷，已弗成提供前中柱撑抓[8，9，10，11，12，13，14，15，16，17]。
咱们基于脊柱平衡负载的理念，阐明是否存在神经压迫症状、后凸形状（弧形或角状）、SI、椎体是否严重塌陷使前中柱失去负载智商、骨折可复性制定了胸腰椎OVCFs伴后凸荒唐的分级手术计策，包括PKP、Ponte截骨、经椎弓根截骨（pedicle subtraction osteotomy，PSO）和（或）经椎舛误截骨、椎体切除重建[后路脊柱切除（posterior vertebral column resection，PVCR）、前路椎体切除 前路或后路固定]等（图1）。本考虑回归性分析给与该分级手术计策拯救且随访1年以上的胸腰椎OVCFs伴后凸荒唐患者，考虑主张：（1）分析平衡负载理念拯救胸腰椎OVCFs伴后凸荒唐拯救中的表面基础和伏击性；（2）阐明平衡负载理念制定胸腰椎OVCFs伴后凸荒唐的分级手术计策；（3）探讨该分级手术计策的灵验性和应用价值。
图片探花 小宝
图1 基于平衡负载理念的胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）伴后凸荒唐分级手术计策（无神经压迫但严重后凸失衡、弗成体位和PKP复位的患者也可能给与矫形手术，崭新骨折或内固定后昭彰复位的患者可能缩小手术级别）。PVP，经皮椎体成形术；PKP，经皮椎体后凸成形术；PSO，经椎弓根截骨术；SI，矢状面指数
贵府与法式一、考虑对象纳入圭臬：胸腰椎崭新或腐化OVCFs伴后凸荒唐患者，胸椎后凸>60°、胸腰段后凸>20°、腰椎前凸<10°或si>10°，并吞骨质疏松症（双能X线经受测定法T值<-2.5），顽劣量毁伤或无明确致伤原因，有毅力腰背痛，伴或不伴神经毁伤症状；基于脊柱平衡负载理念给与分级手术拯救。摒除圭臬：（1）并吞强直性脊柱炎、先天性脊柱荒唐；（2）存在双下肢荒唐；（3）严重的心脑肺血管疾病或长期血液透析患者，无法耐受全身麻醉手术；（4）甲状旁腺功能亢进等导致的继发性骨质疏松；（5）肿瘤和感染导致的骨折；（6）贵府不圆善或随访不及1年者。二、一般贵府2014年11月至2021年11月给与分级手术拯救胸腰椎OVCFs伴后凸荒唐的患者，其中贵府圆善且随访极度1年的患者56例，男11例、女45例；年齿（75.6±9.3）岁（规模61~85岁）。总计患者均有腰背部痛苦，卧床制动时消弱或消散，翻身或矗立活动时加剧。术前痛苦视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）为（7.0±2.6）分（规模5.2~10分）。发病时候（10.1±9.3）个月（规模3 d~24个月）。均为顽劣量毁伤，扭伤23例、摔伤21例、无明确原因12例。32例（57%）有下肢辐射性痛苦、麻痹、无力等神经损害症状，其中1例在外院PKP术后腰痛加剧伴下肢神经症状，翻身活动贫瘠。术前Oswestry功能艰涩指数（Oswestry disability index，ODI）为60.4%±16.2%（规模42%~73%），T值为-3.3±0.7（规模-4.8~-2.5），SI为18.1°±4.3°（规模10°~30°）。术前均行X线、CT和MR查验，骨折节段为T6~L4。42例为单节段，12例为双节段，2例为三节段。9例腐化性骨折X线和CT均自满椎体内积气和骨硬化坏死（Kummell病），能源位X线片均自满有不同过程的体位复位，其中6例存在椎体内假要津。崭新骨折不雅察不同技术的X线或MRI，8例崭新骨折伏卧时骨折部分复位，7例胸椎弧形后凸伴压缩骨折较为平稳。12例伤椎严重塌陷。本考虑经天津病院伦理委员会批准（2023医伦审021），总计患者均签署知情原意书。三、分级手术计策阐明是否有神经压迫、后凸形状（弧形或角状）、SI、椎体塌陷过程、前中柱负载智商和骨折是否复位，应用平衡负载理念制定分级手术计策。（一）PKP24例患者无神经压迫症状，8例崭新骨折患者伏卧时部分复位；9例Kummell病患者能源位X线片示骨折可部分复位；7例胸椎弧形后凸患者微细外伤后新发轻度压缩骨折，但无昭彰脊髓压迫，骨折较为平稳。评估体位复位和PKP不错部分矫正后凸、复原椎体前中柱负载，把稳后凸发达。（二）Ponte截骨5例患者为弧形后凸，无昭彰角状后凸压迫神经，SI<20°，伤椎相邻椎间盘退变过程Pfirrmann分级≤ 4级，评估前中柱（椎体和椎间盘）具有负载智商。Ponte截骨矫正后凸可使垂直力矢量后移，复原前中柱平衡负载。（三）PSO或（和）椎舛误截骨[18，19]15例患者为角状后凸压迫神经、SI>15°，相邻椎间盘退变过程Pfirrmann分级均≥3级。评估PSO或（和）椎舛误截骨可充分矫正后凸，使脊柱前中柱负载，即通过三柱截骨复原前中后柱平衡负载。（四）椎体切除重建11例患者SI >15°且伤椎前中柱严重塌陷，1例PKP术后骨水泥松动、移位，相邻椎间盘退变过程Pfirrmann分级≥3级，无法欺诈残留椎体复原前中柱撑抓。均行伤椎切除、撑抓重建并矫正后凸，包括PVCR和前后聚拢入路手术，欺诈相邻椎体骨性终板提供撑抓，前中柱撑抓牢固、矫形惬意者可洽商恰当减少下腰椎固定节段，减少长节段固定后远端螺钉松动、拔出的风险。四、手术法式（一）PKP局部麻醉，患者取俯卧位，腹部悬空，髋部和下肢伸直，通过体位加大腰椎前凸、减少胸椎后凸。'C'型臂X线机透视不雅察伤椎复位情况。先在一侧穿刺，同期对伤椎处截至按压并牵拉下肢。球囊或撑开器彭胀伤椎，单侧打针骨水泥能极度中线即可不行对侧操作，不然双侧打针（图2）。图片
图2 男，83岁，T12骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）伴后凸荒唐 A 术前侧位X线片示T12 OVCFs伴后凸 B 伏卧后侧位X线片示骨折昭彰复位，矢状面指数（SI）为13° C 行单侧经皮椎体后凸成形术（PKP）后痛苦昭彰缓解，侧位X线片示后凸矫正，复原前中柱强度和负载 D 术后2周扭伤后，侧位X线片示相邻L1椎体骨折，再次行PKP手术，复原伤椎前中柱强度和平衡负载
（二）Ponte截骨全身麻醉，患者俯卧位。取后正中入路旧例露馅，在伤椎偏激头侧和尾侧各1~2节段植入椎弓根螺钉，分散在伤椎头侧和尾侧椎舛误行后柱'V'形截骨，去除棘上和棘间韧带、棘突和椎板下半部和黄韧带，'V'形切除双侧下要津突、双侧上要津突内侧缘和尖部完成神经减压，阐明后凸荒唐过程在其他固定节段行要津突要津松解，椎弓根内固定矫正后凸，减压的自体骨行后外侧植骨。其中1例崭新骨折伤椎内孔隙较大行伤椎骨水泥强化。（三）PSO或（和）椎舛误截骨全身麻醉，患者俯卧位。取后正中入路旧例露馅，在伤椎头侧和尾侧各2个节段植入椎弓根螺钉，切除伤椎棘突、椎板、要津突偏激头侧相邻节段的棘突、椎板下缘和下要津突。3例患者为伤椎后上角压迫神经根，分离保护硬膜囊后切除伤椎后上角，切除头侧相邻的椎间盘即椎舛误截骨，准备植骨床后应用减压的自体骨在椎舛误实足植骨（图3）。12例伤椎昭彰楔形变者行PSO，切除椎弓根，分离保护硬膜囊，楔形切除椎体和椎体后壁；其中7例同期切除伤椎后上角和头侧相邻椎间盘即椎舛误截骨，应用减压切除的自体骨在椎舛误前部植骨。阐明后凸荒唐过程在其他固定节段行要津突要津松解或Ponte截骨，椎弓根内固定矫正后凸荒唐，椎体截骨舛误闭合不全者给与减压切除的自体骨实足植骨。1例并吞相邻椎体压缩骨折者同期行骨水泥打针强化（图4）。图片
图3 女，67岁，T12骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）伴角状后凸和神经压迫，行经椎弓根截骨（PSO）矫形和会内固定术 A，B 术前能源位X线片示T12 OVCFs伴角状后凸荒唐，矢状面指数（SI）为18° C 术前矢状面MRI T1WI示伤椎后上缘角状后凸压迫脊髓 D 术后侧位X线片示后凸矫正，T12椎体与T11下终板充分战争，平衡负载
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图4 女，66岁，T11，12骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）伴后凸荒唐不全瘫，T11椎体后凸荒唐，矢状面指数（SI）为29°，行T11经椎弓根截骨（PSO）矫形和会内固定术、T12经皮椎体后凸成形术（PKP） A 术前矢状面MRI T2WI示T11椎体角状后凸压迫脊髓，T12椎体内积液 B 术前矢状面CT重建示T11椎体角状后凸突入椎管，T12椎体体位复位 C 术后矢状面CT重建示后压迫覆没、后凸矫正，SI为9°，前中柱平衡负载 D 术后4年矗立脊柱全长侧位X线片示后凸矫正、平衡负载，内固定无松动
（四）椎体切除重建4例患者行PVCR，后正中入路旧例露馅，在伤椎头侧和尾侧各2个节段植入椎弓根螺钉，切除伤椎的棘突、椎板、要津突偏激头侧相邻节段的棘突、椎板下缘和下要津突。分离保护硬膜囊，切除伤椎头侧和尾侧相邻椎间盘及伤椎椎体，探查并切除椎体后壁。管束植骨床，给与实足自体骨的钛网或东说念主工椎体撑抓重建。阐明后凸荒唐过程在其他固定节段行要津突要津松解或Ponte截骨。椎弓根内固定矫形，后外侧植骨（图5）。图片
图5 男，69岁，T12骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）伴后凸荒唐，伤椎严重塌陷，行椎体切除重建（PVCR）、后路矫形和会术 A 术前侧位X线片示T12椎体严重塌陷，矢状面指数（SI）为22° B 术前矢状面MRI T2WI示T12椎体严重塌陷、积液伴神经压迫 C，D PVCR术后正侧位X线片示前中柱撑抓、平衡负载
8例行前路小切口椎体次全切除重建和后路矫形内固定，1例为L1 PKP后骨水泥松动，余7例包括L1、L2各2例和T12、L3、L4各1例。患者先取右侧卧位，经小切口侧前哨腹膜外入路露馅伤椎偏激相邻椎间盘，切除伤椎及相邻椎间盘，管束植骨床，给与实足自体骨的钛网或东说念主工椎体撑抓植骨。其中1例并吞股骨骨折不愈合者，教导骨愈合智商欠佳，给与自体髂骨块和钛网撑抓植骨重建。患者更换为俯卧位，后正中入路旧例露馅，在伤椎头侧和尾侧各2个节段植入椎弓根螺钉，4例患者术中评估前中柱重建平稳，在尾侧的腰椎固定1个节段，均未固定至骶骨。阐明神经压迫和后凸荒唐情况行椎板减压和Ponte截骨或要津突要津松解，椎弓根内固定矫形，后外侧植骨（图6，图7）。图片
图6 女，62岁，L1骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）伴后凸荒唐、伤椎严重塌陷和神经压迫，行小切口前路椎体次全切除重建（PVCR）、后路矫形和会术 A 术前侧位X线片示L1椎体前中部严重塌陷，矢状面指数（SI）为21° B 术前矢状面MRI T2WI示伤椎后凸压迫神经 C，D 术后正侧位X线片示前中柱撑抓、后凸矫正，矢状面指数（SI）为6°，平衡负载
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图7 女，65岁，L1，2骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）行经皮椎体后凸成形术（PKP）后骨水泥松动、移位伴神经压迫，行小切口前路L1椎体切除重建（PVCR）、后路矫形和会术 A 术前侧位X线片示L1，2椎体骨折 B L1，2PKP术后3周侧位X线片示L1骨水泥周围出现透光区，矢状面指数（SI）为16° C 矢状面MRI抑脂像示L1骨水泥周围积液伴神经压迫 D 术后18个月侧位X线片示内固定无松动移位，SI为2°，平衡负载
五、术后管束PKP术后4 h可指导支具下地活动。减压矫形手术后应用头孢类抗生素48 h，术后24~72 h撤销引流管，熟习腰背部肌肉，复查下肢血管B超无深静脉血栓后带支具下地活动。术后均摄X线片和CT查验骨水泥散播和内固定矫形情况。总计患者均给与抗骨质疏松拯救，阐明骨代谢情况给与钙剂、骨化三醇、唑来膦酸或特立帕肽。指导支具或腰身保护12周。六、不雅察方针（一）临床疗效给与VAS和ODI评估临床疗效。（二）SI伤椎和近侧椎舛误复原至平时弧度所需的矫正度数，于侧位X线片测量伤椎头侧椎体下终板与伤椎下终板的夹角动作局部后凸Cobb角（local kyphosis angle，LKA，后凸为正，前凸为负），参照各节段平时矢状面角，T11及以上为5°，T12、L1为0°，L2及以下为-10°，SI=LKA-该节段平时矢状面角[16]。（三）伤椎塌陷过程在侧位X线片测量伤椎、相邻椎体前缘和中部高度，伤椎前缘和中部高度小于相邻椎体前缘和中部高度平均值的1/3者为严重塌陷。（四）相邻椎间盘杰出及退变过程阐明MRI T2WI不雅察髓核和纤维环的信号强度，按Pfirrmann分级[20]的圭臬进行分级：1级，均质，髓核及纤维环信号强度呈色亮白、清、高或即是脑脊液；2级，非均质，髓核及纤维环信号强度呈有或无水平带清、高或即是脑脊液；3级，非均质，髓核及纤维环信号强度呈灰（不清）、中等平时或轻度缩小；4级，非均质，髓核及纤维环信号强度呈灰或黑（消散）、中等或低信号、平时或中度缩小；5级，非均质，髓核及纤维环信号强度呈黑（消散）、低信号，椎间塌陷。（五）总体惬意度末次随访时评估患者总体惬意度，与术前比拟患者主不雅症状莫得改善或恶化为差；症状改善≤ 50%为可；症状改善50%~80%，够不上十分惬意为良；症状改善>80%，十分惬意为优。七、统计学管束给与SPSS 21.0（SPSS公司，好意思国）统计软件包进行统计分析。计量贵府（VAS、ODI、SI）经正态散播考试慑服正态散播，给与图片
±s暗意，不同技术点SI的比较给与重叠测量方差分析和两两比较配对贵府t考试，末次随访与术前VAS、ODI的比较给与配对贵府t考试，考试水准α值取双侧0.05。计数贵府（患者惬意度）以频数（例，%）暗意。扫尾一、围手术期情况总计患者均获胜完成手术，均未发生神经毁伤等严重并发症。24例PKP术后次日均下床活动，1例T12骨折术后2周微细扭伤后再发L1椎体骨折，再次行PKP手术（图2）。32例减压矫形手术者术中出血量为（960±620） ml（规模400~1 800 ml）。其中PVCR组术中出血量平均为1 250 ml，多于PSO或（和）椎舛误截骨组和前后聚拢入路组的850 ml，Ponte截骨组的420 ml。手术时候（4.3±1.9） h（规模2~7 h）。术后引流量为（230±90） ml（规模90~600 ml）。术后神经症状均昭彰改善，X线片和CT示内固定位置无误。总计患者切口均一期愈合，术后入院时候为（7.9±2.5） d（规模4~14 d）。二、临床疗效总计患者术后均应用抗骨质疏松拯救，随访时候（24.2±12.1）个月（规模12~60个月）。给与VAS和ODI评估疗效，56例患者及各术式组患者（PKP组、Ponte截骨组、PSO和（或）椎舛误截骨组、PVCR或前后聚拢入路组）末次随访时VAS和ODI均较术前昭彰缩小，各别均有统计学道理（P<0.05，表1）。末次随访时阐明患者总体惬意度，优14例、良30例、可12例，优良率为78.6%。图片
三、内固定位置随访技术12例患者出现东说念主工椎体或钛网下千里，8例患者东说念主工椎体或钛网下千里1~2 mm，另4例下千里分散约2 mm、3 mm、3 mm和4 mm。此4例患者中3例无昭彰临床症状；1例术后15个月仍诉腰背痛，但较术前消弱，末次随访时下千里未加剧，惬意度为可。四、SI给与重叠测量方差分析比较术前、术后和末次随访时SI，56例患者和各术式组患者不同技术SI的各别均有统计学道理（P< 0.05，表2），术后和末次随访时SI均较术前减小（P<0.05，图2，图3，图4，图5，图6，图7）；末次随访时与术后SI的各别无统计学道理（P>0.05，表2）。图片
五、并发症1例术中发现东说念主工椎体切割尾侧椎体上终板，但合座平稳性尚可，随访技术东说念主工椎体下千里加多至4 mm，症状改善50%。9例有术后腹胀等症状，经给以胃肠能源药物和养分支抓拯救后复原。1例前后聚拢入路手术患者术后第7天突发寒颤症状，血细菌培养洽商大肠埃希菌所致菌血症，对症抗生素及加强养分拯救后病愈。总计患者随访技术均未发生断钉、断棒、假要津酿成、近端或远端固定椎体骨折及接壤性后凸。盘问一、平衡负载理念拯救胸腰椎OVCFs伴后凸荒唐的表面基础胸腰椎OVCFs十分多见，伴有昭彰后凸荒唐或骨折不平稳的患者后凸和椎体塌陷容易进行性加剧。Spiegl等[7]觉得后凸荒唐会使脊柱轴向载荷矢量前移，前柱负载加多，进一步加剧后凸，必须改良后凸材干使轴向载荷矢量后移至平时位置，脊柱前中后柱平衡负载后才会减少后路椎弓根内固定的牵张和剪切应力，减少内固定失败的风险，这在骨质疏松的脊柱尤其伏击。另外，阐明脊柱载荷共享理念，脊柱前中柱承担轴向载荷的2/3，如若前中柱缺损弗成分摊轴向载荷，则应力需要通事后路椎弓根内固定承担，后路内固定剪切应力增大，通常会导致内固定切割和松动，即使应用骨水泥加固螺钉、长节段固定也不乏内固定失败者。因此，唯一使脊柱平衡负载，材干缩小内固定的剪切应力，提供利于骨愈合的生物力学环境，加快骨愈合和重建[7，16]。总计OVCFs患者均给与抗骨质疏松拯救。二、基于平衡负载理念的胸腰椎OVCFs伴后凸荒唐分级手术计策胸腰椎OVCFs伴后凸荒唐一般为老年患者，并吞疾病多，手术并发症相对较多，如骨水泥、内固定移位松动等，应阐明患者具体情况给与合理的拯救要领，包括PVP、PKP和多样截骨矫形手术等，当今恰当证和术式聘用争议较大。咱们觉得是否存在神经压迫、后凸形状和过程、伤椎前中柱塌陷过程和负载智商是影响术式聘用的环节要素。不存在神经压迫、可体位复位者及较平稳的弧形后凸可给与体位复位和PKP矫正后凸，伤椎强化后复原前中柱负载，起到止痛、改善活动、把稳后凸和塌陷加剧的作用，但应属目骨水泥散播达到前柱、并在骨小梁内邃密弥漫[3，4，5]。另外洽商到患者具体情况，部分无神经压迫但严重后凸失衡、体位复位和PKP弗成复位的患者为了改善腰背痛也可给与矫形手术。关于存在神经压迫者，PVP和PKP弗成消弱神经压迫，反而可能因打针时事部压力增高而加剧神经压迫，需采选减压、矫形手术，但并吞骨质疏松症患者存在较高的椎体骨折和内固定松动发生率，需要针对后凸形状和过程、前中柱塌陷过程和负载智商给与分级手术计策，以减少并发症。后凸形状一般分为弧形后凸和角状后凸，SI是反映局部后凸过程的经典方针，Farcy等觉得SI>15°需要手术复原前侧撑抓，不然后凸会加剧。对弧形后凸、SI<20°者伤椎楔形变较轻，矫形后仍可复原负载智商，可给与Ponte截骨，减压后以椎舛误为旋转中心矫正后凸，使轴向载荷矢量后移，同期椎舛误后侧压缩、椎体后缘面临有意于复原前中柱负载，可通过创伤较小的后柱截骨达到三柱平衡负载[10，12]。另外，某些崭新骨折以及内固定后昭彰复位的患者伤椎复位后不错给与骨水泥强化等要领，从而幸免截骨手术或缩小截骨级别。角状后凸往往会昭彰压迫神经，一般SI>15°，相邻椎间盘退变较重，椎间平稳性较差，但PSO或（和）椎舛误截骨后仍可欺诈椎体前中部复原前中柱负载。椎舛误截骨不错切除椎间盘和椎体后角或部分椎体，通过椎舛误内颗粒植骨达到矫正后凸和截骨面骨性战争。好多学者对PSO进行改良，包括截除部分椎弓根、相邻椎间盘等，是以此类患者不错阐明局部病理变化给与PSO或（和）椎舛误截骨充分矫正后凸，达到平衡负载[13，14]。伤椎严重塌陷者椎体前中部高度不及原高度1/3，椎体内往往骨经受和积液，有的并吞椎管内占位，一般SI>15°，相邻椎舛误代偿性展开，PSO截骨后无法欺诈伤椎复原前中柱撑抓，需要切除椎体并撑抓重建材干复原前中柱负载。骨质疏松症的椎体内骨小梁十分稀少，固定力差，仅相邻节段骨性终板和椎弓根仍保留相对较好的撑抓和把抓力，PVCR可通过单纯后路手术完成椎体撑抓，但由于神经根隐蔽等，钛网或东说念主工椎体等撑抓物直径和截面积较小，需仔细操作以幸免切割终板。小切口前路手术可充分管束植骨床、安置更大直径的撑抓物，骨水泥松动者也可透顶切除骨水泥及伤椎。本组1例给与前路椎体双皮质螺钉固定，其他均附加后路要津突松解植骨内固定，关于前侧重建牢固者，咱们尽量减少下腰椎固定节段，以免尾侧螺钉松动、拔出[11，14，21，22]。三、新分级手术计策的应用成果和价值胸腰椎OVCFs伴后凸荒唐患者一般年齿较大、体质相对较差，减压和截骨矫形级别越高，术中出血越多，手术时候越长。本组给与PVCR者术中出血量最多，其次为PSO和前后聚拢入路手术，Ponte截骨最少，出血主要起首往往是椎体后壁硬膜外静脉丛和椎体截骨，由于毗邻神经，需要概括止血。椎体截骨使用超声骨刀可减少出血。因此，手术应由简至繁，首选初级截骨，或不同的截骨组合，但矫形不及或应力不平衡容易出现内固定松动等并发症，翻修手术十分辣手，何况患者体弱，较难耐受翻修手术，是以制定合理的手术决策尤为伏击。Schwab等[23]将截骨手术分为六级。由于兼顾减压和矫形，后柱截骨咱们常选用Ponte截骨，1个节段最多不错矫正10°，2个或多个节段不错自豪弧形后凸的矫形。PSO属于三级截骨，1个节段最多可矫正30°，胸腰椎OVCFs伴后凸常为伤椎后上角的角状后凸压迫神经，且常并吞相邻椎间盘退变和椎间失稳，此时不错给与椎舛误截骨和切除椎体后上角的变异PSO，使截骨面与头侧椎体下终板闭合，达到矫形和平衡负载，促进骨和会[19，20]。对前中柱严重塌陷者截骨后残留椎体弗成复原撑抓功能，则需要切除椎体进行重建，骨质疏松对椎体内骨小梁影响很大，而椎体骨性终板仍具有一定撑抓功能，不错用于前中柱重建，由于椎体松质骨把抓力较差，咱们一般给与后路椎弓根螺钉固定，前中柱撑抓邃密的患者咱们减少了下腰椎的固定和会节段，随访技术均未出现内固定松动失败和椎体骨折，诠释平衡负载有助于减少固定和会节段，减少长节段固定后远端螺钉松动、拔出的风险。本组56例胸腰椎OVCFs伴后凸荒唐按照基于平衡负载理念的分级手术计策进行拯救，24例收受PKP手术患者中1例术后2周相邻椎体骨折再次行PKP手术；32例减压矫形术后神经症状均昭彰改善，1例术中东说念主工椎体切割尾侧椎体上终板，但合座平稳性可。总计患者均给与了抗骨质疏松拯救，随访12~60个月，平均24.2个月，3例东说念主工椎体发生下千里，分散约2~4 mm，末次随访时均未不竭加剧，症状均较术前消弱，惬意度可。均未发生断钉、断棒、假要津、近端或远端固定椎体骨折、接壤性后凸等。末次随访时VAS和ODI均较术前昭彰缩小，患者总体惬意度的优良率为78.6%；术后和末次随访时LKA和SI均较术前昭彰减小，具有较好的矫形作用，诠释平衡负载截骨术有意于复原矢状面平衡，减少周围组织结构的不良应力，改善痛苦和功能。四、考虑局限性本组患者例数相对较少，胸腰椎OVCFs伴后凸荒唐患者有些弗成耐受或收受灵通置术，何况为了客不雅评价成果纳入至少1年以上随访的患者，是以仅56例患者纳入本考虑。其次，本考虑为回归性考虑，无法进行连忙对照。另外，本考虑是单中心的病例考虑，与术者对具体疾病的意志、手术操作王人可能有辩论性，动作分级手术计策的制定还需要多中心的考虑。终末，本组患者随访时候尚短，实在的疗效仍需要更万古候、更多中心的随访考虑。参考文件（略）
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